Modulo Richiesta Trasporto Sanitario

Attraverso questo modulo è possibile richiedere un trasporto sanitario non urgente. La compilazione del modulo non equivale ad una conferma della prenotazione ma solo ad una richiesta di disponibilità, alla quale sarà nostra cura dare risposta, entro 24 ore, al recapito fornito.

Dati richiedente

Cognome e nome

In qualità di (figlio, nipote, ecc...):

Recapito (telefono fisso o cellulare):

Dati trasportato

Cognome e nome:

Data di nascita:

Peso(Kg):

Condizioni

Barellato
Sedia a rotelle
Deambula

Informazioni trasporto

Data trasporto

Partenza (indicare via e numero civico):

Piano

Ascensore

Si
No

Destinazione (se in ospedale anche il reparto)

Orario di arrivo a destinazione:

Tipo di mezzo richiesto:

Ambulanza
Mezzo Attrezzato
Auto*

*(se convenzionati la richiesta è possibile solo per pazienti oncologici o dializzati)

Trasporto per:

Ricovero
Visita
Medicazione
Terapia
Dimissione
Altro (specificare)

Specificare se altro

Note

Verifica

Eventi

Non ci sono eventi al momento.

Pubblica Assistenza

I nostri consigli